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ふりがな			例）　すずき　たろう
性別	男性　女性		どちらかお選びください。
年齢	71〜80 61〜70 51〜60 41〜50 31〜40 20〜30 未選択		メニューの中から選んでください。
住所			例）　兵庫県神戸市中央区本通3丁目4-5
TEL			例）　03-1234-5678
E-mail			例）　who@where.com
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